商业健康险支付创新药仅5%，如何破局？

商业健康险与创新药的现状

创新药市场规模与商业健康险支付规模

创新药市场规模庞大，在2023年已达约1400亿元。而商业健康险对创新药支付的总额从2019年约30亿元增长至2023年约74亿元，虽然有所增长，但相比之下支付规模仍小，仅占创新药市场销售额比例的5%，还难以满足创新药市场发展需求。

商业健康险自身发展状况

商业健康险主要包含疾病险、惠民保、商业医疗险等。近年来其整体增速比较明显，覆盖药品数量增加，惠民保和商业医疗险在2023年覆盖药品数量较2020年有大幅提升。受惠面变广，患者获赔疾病数量翻倍。其对肿瘤创新药的赔付金额占比提升，支付来源更加多元化且支撑变强。

商业健康险在支付创新药时面临的挑战

保障供给与资源倾斜不足

商业健康险对创新药的支付存在诸多挑战。创新药纳入不足，商保产品的创新药保障供给有待扩充。特药责任净费有限，对创新药保障的资源倾斜程度有待加强。

医疗与商保衔接及药企保司合作问题

医疗与商保衔接卡顿，医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足。并且药企与保司缺乏合作，医药企业对商保的需求与现有供给不足、合作机制不明确。

破局商业健康险支付创新药的策略

国外经验借鉴

参照美国、德国等商业健康险发展发达的国家，政府在商业健康险发展中发挥着重要作用。完全按市场规则，商保公司会规避赔付；监管过严又会降低经营动力。全球实践会从规范产品、激励消费者购买、鼓励保险公司持续提供产品这三个维度来促进发展。

国内具体举措

宋瑞霖提出一些建议。一是搭建商保与医疗的共赢机制，推动医疗机构开放，建立目录并设立监督机制。二是加强商保行业管理，严格管理赔付比例，建立以患者服务水平为基础的竞争机制。三是完善筹资机制，建立纳税折抵机制等优惠政策，这将带来可观收入，推动创新药发展和产业投资。

商业健康险在支付创新药方面虽有发展但仍面临挑战，借鉴国外经验并通过国内的各项举措构建多元支付体系，有望解决当前商业健康险支付比例低的问题，进而推动我国医药行业从大国走向强国。

相关问答

商业健康险支付创新药比例低的主要原因是什么？

主要原因包括创新药纳入不足、特药责任净费有限、医疗与商保衔接卡顿、药企与保司缺乏合作等多方面因素。

商业健康险发展增速明显体现在哪些方面？

体现在覆盖药品数量增加、受惠面变广、对肿瘤创新药赔付占比提升、支付来源多元化、支撑变强等方面。

国外商业健康险发展对我国有何借鉴意义？

国外如美国、德国等，政府在商业健康险发展中起重要作用，我国可从规范产品、激励消费者、鼓励保险公司提供产品等维度借鉴经验。

如何搭建商保与医疗的共赢机制？

推动医疗机构对商业健康险开放，建立商业健康险医疗服务目录与药品目录，同时设立商保公司对临床诊疗与合理用药的监督机制。

完善筹资机制对商业健康险发展有何好处？

可提高商业健康险基金年收入，为创新带来合理回报，带动更多产业投资，形成产业正向循环。

商业健康险发展缓慢对创新药有何影响？

会困扰创新药的普及，使创新药产业难以摆脱“Metoo”模式，影响对临床急需癌症领域的研发。