“医保+商保”一站式结算：如何构建与发展？
“医保+商保”一站式结算的背景与意义
群众医疗需求与医保压力
随着社会发展，居民健康观念强化，医药服务需求呈现多元化、个性化。基本医保以“保基本”为出发点，难以满足更高水平需求。医保基金支出压力增大，发展商业健康保险来完善多层次医疗保障体系迫在眉睫。例如，部分患者有更高的医疗服务需求，如私立医院就医、使用进口药品等，基本医保无法完全覆盖。
政策推动商保发展
中央及国务院明确提出到2030年要建成多层次医疗保障制度体系，党的二十大也强调要促进多层次医疗保障衔接并发展商业医疗保险。当前我国商保发展迅速，2023年保费收入可观，已成为医疗保障体系重要部分。
一站式结算的多方面意义
对参保群众：目前参保人办理医保和商保报销流程繁琐。一站式结算可实现“医保+商保+自付”同步完成，参保患者只需补齐差额，极大提升就医便利度。
对医保自身：医保服务内涵不断拓展，新任务要求转变工作理念。以商保为支点，借助一站式结算可实现医保更健康可持续发展。
对商保健康发展：我国商保专业化发展水平低于发达国家。一站式结算能提升商保服务质量和效率，节约成本，还可借助医保数据提升产品研发效率。
对多层次医疗保障体系：医疗保障管理复杂，各利益方需求增长。一站式结算有助于医保部门转变治理理念，促进体系完善发展。
我国商保发展概况、问题与有利条件
商保发展概况
过去10年我国商业健康险保费收入年均复合增长率高，但承担的保障在全国医疗总费用支出中占比低。与其他国家相比，我国商业健康险在医疗支出中的保障占比明显不足，未能满足群众多层次需求。
发展存在的问题
信息不对称：商业健康险领域买卖双方信息严重不对称。缺乏全面准确健康信息使产品难以精准定价，特定人群疾病信息匮乏也影响细分市场产品开发。
信用不足：信息不对称导致保险公司与参保人缺乏信任。赔付率低加剧信用危机，形成恶性循环，而惠民保因政府引导增信取得较好销售成绩。
营销核验成本高：我国商保保费与赔付的差额多用于营销和核验。外部支持不足致营销成本高，且保险公司为避免骗保需付出高昂核验成本。
理赔不便：信息缺乏使核验成本高，参保人出险后需垫资，核验环节多、等待时间长，影响理赔体验和市场吸引力。
发展的有利条件
政策支持：国务院等部门发布政策鼓励商保发展，如产品创新、扩大服务人群和领域等，有利于商保与医保等协同发展。
经济增长：我国经济增长、居民收入提高、健康意识提升促使人们购买商保。老龄化推动新型产品发展，医疗负担增加也使人们寻求商保分担风险。
科技进步：大数据、人工智能等技术在商保领域广泛应用，有助于风险评估、个性化服务，提高商保竞争力。
医保数据支持：国家医保信息平台汇集大量信息，为一站式结算提供有力支撑。
“医保+商保”一站式结算的功能与案例
一站式结算的功能
测算功能：参与一站式结算的商保公司可将产品部署在平台，利用医保脱敏数据校核关键信息，加速产品迭代，扩大销售规模。
核保功能：在个人授权下，商保公司可查询健康信息，降低逆向选择风险，确保购买者符合预期。
核验功能：医保部门可依托监管体系核实医疗票据真实性，减少商保核验成本，经一站式结算核验的票据可信度高。
结算功能：商保产品理赔条款可预先程序化，一站式结算平台能实时清分结算，降低成本，提高性价比。
实践案例
数据共享快赔结算：济南市试点医保与商保数据授权共享系统，群众授权商保查询医保报销信息，实现线上一键赔付。
产品规则内置结算：浙江打造“智慧医保大脑”，将惠民保纳入一站式结算通道，为参保群众提供服务。但这两种方式存在医保负担过重和数据安全担忧问题。
“双平台一通道”模式：湖北孝感探索此模式，医保和商保各建平台并建立对接通道，解决数据安全和边界问题。
“医保+商保”一站式结算的展望
引领多产业发展
改革可降低商保营销和核验成本，唤醒潜在保险市场，推动医疗、医药市场发展。扩大结算范围还可促进药企等实体经济发展，也能助力慈善行业精准资助对象、提升公信力。
增加市场信用供应
一站式结算借助医保监管提升行业信用。参与结算的产品对保险供需双方可信度更高，可降低商保被骗保概率，提升群众赔付效率，促进市场良性循环。
构建强大平台经济
一站式结算可减少保险公司成本，成为核心渠道和交易平台。结合医保相关应用和政策，可催生大规模健康经济、养老经济，带动金融产业发展。
催生数据赋能经验
一站式结算在各环节产生数据业务需求，激发数据应用的新政策、技术和模式，为其他行业安全用数提供示范。
推动改革深化
当前改革进入深水区，一站式结算利用新质生产力和要素直击行业痛点，通过做大增量解决改革难题，若成功将为深化改革提供经验。
相关问答
为什么要发展“医保+商保”一站式结算？
因为参保群众办理医保和商保报销繁琐，且这对医保自身发展、商保健康发展和多层次医疗保障体系完善都有重要意义。
我国商业健康保险发展存在哪些问题？
存在信息不对称、信用不足、营销核验成本高、理赔不便等问题，影响其满足群众需求和健康发展。
我国商业健康保险发展有哪些有利条件？
有政策支持鼓励、经济增长升级、科技进步发展和医保数据支持等有利条件，有助于其发展。
“医保+商保”一站式结算有哪些功能？
有测算、核保、核验、结算功能，分别有助于产品开发、降低逆向选择风险、减少核验成本和提高性价比。
“医保+商保”一站式结算有哪些实践案例？
有济南的数据共享快赔结算、浙江的产品规则内置结算和湖北孝感的“双平台一通道”模式。
“医保+商保”一站式结算对各产业发展有何影响？
可引领“三医”、金融、慈善等产业发展，增加市场信用供应，构建平台经济，催生数据赋能经验和推动改革深化。
