CAR-T疗法为何难以纳入医保，出路何在？
CAR-T疗法与医保谈判的现状
连续四年无缘医保谈判
CAR-T疗法已连续四年未能进入医保谈判环节。尽管每年都有新的CAR-T产品获批上市，如今年8月传奇生物的西达基奥仑赛注射液获批，国内CAR-T疗法数量增加到6款，但它们都未能在医保谈判上取得进展。这一现象表明CAR-T疗法在进入医保的道路上存在着诸多阻碍，并非偶然情况。
医保谈判通过率收紧
近年来，医保谈判的专家审评通过率在逐渐收紧，今年仅为41.3%。这体现了医保部门支持“真创新”的方向，在众多创新药中，医保需要更精准地选择真正能填补临床空白的药物。CAR-T疗法虽然是创新产品，但却难以满足医保谈判的要求，这反映出CAR-T疗法在医保部门评估中的复杂性。
CAR-T疗法与基本医保不适配的因素
费用远超支付阈值
目前CAR-T产品的定价在99.9万元/支-120万元/支，而国谈药的最高年支付费用超过29万，无年费用高于30万的创新产品进入医保目录。CAR-T产品的高昂价格远远超出了基本医保的支付能力，这是其难以纳入医保的直接原因。医保基金的紧平衡状态也使得医保在接纳高价药品时更加谨慎。
临床和推广的不确定性
CAR-T产品在临床方面存在一些不确定性。许多已获批的自体CAR-T产品生产成本有优化空间，疗效和安全性还需要更多研究数据确证。在推广方面，受到临床医生接受程度、患者诊疗等多种不确定因素影响。这些因素增加了CAR-T产品纳入医保的风险，与基本医保“保基本”“患者受益”等前提存在矛盾。
多层次支付体系的构建设想
江滨提出的两种模式
江滨提出了“商保增量”和“商社融合”两种可能的支付模式。“商保增量”模式是在国家医保局指导下，制定国家层面惠民保特药目录，提高药企供应预期，引导降价。“商社融合”模式是商保先支付，医保后谈判支付，患者自付低于50万的高值创新药可进入医保谈判。这两种模式都需要多方面的支持与合作才能实现。
宣建伟的多元保障体系
宣建伟提出“探索患者支付价和医保支付价结合的社会多元保障创新支付体系”。以CAR-T产品为例，设定医保支付价、患者支付价，剩余部分由企业牵头联合多方资源解决。这种体系考虑了多方利益，试图在患者、医保、企业和社会资源之间找到平衡，以解决CAR-T等高值药品的支付问题。
CAR-T疗法渴望纳入医保的原因
商保存在报销问题
虽然部分惠民保和商业医疗险将CAR-T纳入特药责任，但患者自付比例仍较高。而且商保赔付存在审核周期长的问题，对于生存期较短的CAR-T患者来说，可能等不到赔付就已离世。CAR-T疗法在医疗机构使用时，存在发票等问题导致商保报销困难。
有助于市场推广
CAR-T企业认为“入医保”不仅是支付问题，还能解决“入院”、市场教育和产品推广等问题。目前CAR-T产品在国内市场的销售增速不及国际水平，在全球市场竞争中，国内产品更注重疗效和定价竞争。纳入医保有助于提升产品的市场竞争力，促使企业在国内市场获得更好的发展。
CAR-T疗法要纳入医保面临着诸多挑战，从费用、临床到市场等多方面都存在需要解决的问题。构建多层次支付体系可能是解决CAR-T疗法纳入医保难题的一个方向，需要各方共同努力来探索适合的解决方案。
相关问答
CAR-T疗法为何连续四年未进入医保谈判？
因为其年治疗费用高昂，远超医保支付阈值，且存在临床数据需进一步确证、推广受多种因素影响等问题，与医保适配性不足。
基本医保支付阈值难以拓宽的原因是什么？
医保基金处于紧平衡状态，有大量创新药等待纳入医保，且医保以“保障基本”“患者受益”等为前提，目前难以承担过高费用的药品。
江滨提出的“商保增量”模式有什么好处？
能提高药企供应预期，增加药品销售规模，减少市场推广成本，引导药企合理降价，同时地方可根据自身情况调整特药目录范围和待遇水平。
宣建伟的多元保障体系中企业的作用是什么？
企业可出资补贴部分保费，吸引参保人购买商业保险，还能以投入资金吸引社会团体、基金会投资，促使地方政府共同出资，以解决CAR-T等高值药品的支付问题。
CAR-T疗法在商保报销方面存在哪些困难？
患者自付比例高，商保审核周期长，患者生存期短可能等不到赔付，CAR-T疗法在医疗机构使用时存在发票问题导致商保无法报销。
CAR-T疗法纳入医保对其市场推广有何帮助？
可解决“入院”问题，有助于市场教育和产品推广，提升产品在国内市场的竞争力，改变目前国内CAR-T产品销售增速不及国际水平的现状。
