连锁药店骗保花样翻新，监管该如何升级？

骗保花样翻新，性质恶劣

传统手段与新变化

将化妆品、日用品串换为医保药品结算，这是药店骗保的传统手段。此次检查发现，涉事门店不仅有此行为，还转移证据、删监控视频、隐匿账目，制定反检查预案，形成销毁证据流程，主动对抗监管。

行为性质转变

这种主动对抗监管的行为，使违法性质根本转变。经营者毫无敬畏之心，把医保监管当“猫鼠游戏”。若打击不力，会引发效仿，套取更多医保基金，推高监管成本。

监管体系短板显现

常规检查的可预测性

常规飞行检查启动和行程安排有可预测性，给门店提前销毁证据的时间。比如检查时间提前被知晓，门店有时间准备应对，导致证据难以留存。

技术监管盲区

技术监管覆盖存在盲区，药品追溯码未全流程强制扫码，经营监控数据多存于门店本地，经营者一键删除就湮灭证据，给监管带来困难。

连锁总部管控虚化

连锁总部对加盟门店管控虚化，部分总部对门店违规不知情或选择性失明，客观上纵容门店骗保，未能有效遏制违规行为。

监管手段升级路径

技术层面强化

强制药店收银、结算系统与医保部门实时联网，数据修改、删除留痕并备份至监管端；经营场所监控数据上传云端存储，确保执法时可查完整记录。

精准突袭检查

将普遍排查改为基于大数据筛查的精准突袭，通过医保结算数据异常、群众举报线索锁定高风险门店，不给违法者留销毁证据时间。

加大违法成本

对主动对抗监管行为，除追回骗保基金、罚款、取消定点资格外，将责任人纳入失信名单，情节严重追究刑事责任。

药品追溯码与群众监督

落实追溯码作用

严格落实药品追溯码“出库必扫码、销售必扫码、消费者可查询”要求，全流程溯源。一旦非药品串换药品结算，系统触发警报，杜绝串换可能。

群众监督形成合力

消费者养成扫码购药习惯，拒收无追溯码或码不符药品，发现药店骗保及时举报，形成全社会共同监督的强大合力，助力医保基金监管。

连锁药店骗保手段不断翻新，监管必须与时俱进，从技术、制度到惩戒全面升级，织密监管网络，才能有效防范医保基金被非法侵害，保障医保制度健康运行。

相关问答

连锁药店骗保手段有哪些新变化？

不仅将化妆品、日用品串换为医保药品结算，还出现转移证据、删监控视频、隐匿账目等行为，甚至有标准化销毁证据流程，主动对抗监管。

现行监管体系存在哪些短板？

常规飞行检查有可预测性，技术监管有盲区，药品追溯码未全流程强制扫码，连锁总部对加盟门店管控虚化。

监管手段如何升级？

强制药店系统与医保部门实时联网，数据操作留痕备份；基于大数据筛查精准突袭；加大违法成本，惩戒相关责任人。

药品追溯码怎样发挥作用？

严格落实“出库必扫码、销售必扫码、消费者可查询”，非药品串换药品结算时系统触发警报，从技术层面杜绝串换。

群众如何参与医保基金监管？

消费者养成扫码购药习惯，拒收无追溯码或码不符药品，发现药店骗保及时向监管部门举报，形成监督合力。

对主动对抗监管的连锁药店会有什么处罚？

除追回骗保基金、处以高额罚款、取消医保定点资格外，将相关责任人纳入失信联合惩戒名单，情节严重追究刑责。