上海如何助力创新药发展？

上海创新药发展的背景与政策基础

创新药发展的资金需求

创新药的研发是一个漫长且耗费巨大的过程。从研发投入到临床试验，每一个环节都需要大量资金。在中国，创新药企的资金来源逐渐依赖销售额，而基本医保是医药市场最大的支付方。这就使得创新药在医保体系中的定位变得极为关键，其定价和支付方式直接影响药企的收益，进而影响到创新药的持续研发。

上海的政策调整

上海在创新药政策调整方面走在前列。中央和地方层面不断调整存量政策，例如完善医保谈判规则、推进医保支付方式改革等。上海医保局相关负责人表示，这些改革为创新“挤”出更大支付空间。增量改革重点在于完善创新药定价和多元支付机制，如优化新药创新性评价体系，大力发展商业健康险等。还需建立健全工作机制确保政策落地。

“28条”措施及初步成效

《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（“28条”）涵盖9方面28条措施，明确建立“基本医保+商业保险”的多元支付机制。政策实施一年后效果初显，2024年1-7月，上海市医药机构国谈创新药结算金额大幅增长，“沪惠保”等商业保险产品对未入医保目录的“新优药械”实现覆盖，医保个人账户可支付部分商保产品。

创新药“纳保”后的销售情况及影响因素

“纳保”后的销售增长

上海医保局对国谈药调研结果显示，单列支付名单中的国谈药进入医保目录后，医保结算金额普遍快速增长，部分创新药增长超10倍。2023年上海市医保单列支付创新药金额较2021年增长显著。这表明创新药“纳保”后销售放量，一定程度上打消了药企顾虑。

地区间的差异比较

在上海，国谈药呈现“总量快速增长”和“结构分化”的特点。不同类型的创新药销售情况存在差异，如本市1类新药、跨国新药销售增长情况较好。而从全国范围看，不同省份国谈药进院数量差距大，2023批次药品进院情况不容乐观，但上海进院比例全国最高。

销售增长的影响因素

创新药销售额持续增长的主因是临床价值和企业市场推广能力。上海将积极推荐本市创新药入医保目录，未入国家目录的推荐入商业健康险保障范围。但全国部分地区存在医保基金吃紧等问题，影响创新药销售增长，部分药企和投资人持悲观态度。

创新药“进院”面临的挑战与解决方案

“进院”的现状与困难

“进院”是创新药销售的关键环节，却困难重重。全国来看，不同批次国谈药进院数量差距大，2023批次药品进院情况不佳。这与医疗机构考核机制、医保控费、药事会频次、医生认可度等多因素有关。

上海的应对策略

上海采取多种措施打破“进院”阻力。“28条”提出开通挂网“绿色通道”等要求。上海医保局以审慎态度推进医保支付方式改革，实施体系化管理方法，如除外支付、倾斜支付等。这些措施使得今年国谈“纳保”创新药在上海的入院率和进院速度保持高位。

提升“进院”效果的持续努力

上海在创新药相关方面不断努力，如1类国产创新药获批数位居全国前列。上海将继续重点在畅通创新药入院上努力，促进销售额增长，鼓励企业创新，提振投资信心。

商业健康险在创新药支付中的作用与发展

商业健康险的潜力与局限

商业健康险能减轻单一支付体系压力，扩大药品可及性等。但长期以来，其与医保、医疗机构和药企的衔接存在问题，在创新药支付中作用有限。

上海的数据赋能尝试

上海从公共数据开放角度赋能商保。如建设医保大数据创新实验室，推进医保商保数据融通共享。实验室已完成多款商业健康险产品测算，减少保司开发产品的盲目性。

商业健康险的进一步发展方向

针对创新药研发高风险特征，上海推动商保公司迭代药品器械责任险。商业健康险在整体赔付率、对创新药械覆盖等方面有待加强，上海将继续探索其在创新药支付中的发展。

提高原研创新药在“国谈”中的测算溢价

当前存在的问题

“28条”措施落地一年后，部分上海药企反映创新药纳保后存在销量不及预期等问题。原因包括国内部分创新药水平待提高、国谈价格形成机制不完善、全国入院率低、商业健康险支付能力有待加强等。

应对措施与建议

为减少同质化创新，要完善上市后临床研究评估，药监局落实“头对头”试验要求。上海医保局将继续向国家医保局建议，对真正“first-in-class”的创新药在国谈中给予更高测算溢价。

相关问答

上海为创新药发展在医保政策方面做了哪些调整？

上海在医保政策上进行存量和增量改革。存量改革包括完善医保谈判规则等，增量改革重点在完善定价和多元支付机制，如优化评价体系、发展商业健康险等，还建立工作机制确保政策落地。

创新药“纳保”后在上海的销售情况如何？

在上海，创新药“纳保”后医保结算金额普遍快速增长，部分增长超10倍。不同类型创新药销售存在差异，本市1类新药和跨国新药增长较好，整体呈现总量增长和结构分化特点。

创新药在全国“进院”面临哪些困难？

全国创新药“进院”面临诸多困难，不同批次国谈药进院数量差距大，2023批次进院情况不佳。这与医疗机构考核、医保控费、药事会频次、医生认可度和药品可替代性等因素有关。

上海如何助力商业健康险在创新药支付中发挥作用？

上海通过医保大数据创新实验室推进医保商保数据融通共享，完成多款商保产品测算，减少保司盲目性。还推动商保公司迭代责任险，扩大保险责任。

上海对提高原研创新药在“国谈”中的测算溢价有何举措？

上海医保局将继续向国家医保局建议，对具有新靶点等特征的真正“first-in-class”创新药在国谈中给予更高测算溢价，同时提出减少同质化创新的措施。

为什么部分创新药企对创新药销售增长持悲观态度？

部分地区医保基金吃紧、“进院”和“双通道”路径不畅、医保基金对创新支持力度不足等因素，使得部分创新药企对创新药销售增长持悲观态度。