上海医保商保直赔服务：如何克服困难实现全面覆盖？

医保商保直赔的现状与动力

医院的态度转变

在过去，医院对于商保进院缺乏动力。一方面，建立商保支付体系会使医院付出高昂的改造和垫资成本，并且面临医保数据外泄风险。另一方面，即便有保司愿意承担费用，能带来的患者数量也不确定。随着国家鼓励多层次医疗保障体系建设，部分医院开始认识到医保商保直赔如果能吸引更多客户就诊，也是好事。

保司的迫切需求

保司对商保进院结算需求迫切。从长期看，进院结算收益高。一些保司还期待借此增进与医疗机构合作开发新产品，影响医生诊疗行为。但由于投入压力大、医院不认可，他们希望政府牵头推动。

直赔面临的困难

高昂的改造成本

过去保司拓展直赔业务成本高昂。每改造一家医院，要投入几十万元甚至上百万元，后续若医院系统更换或升级还需再投入。例如国寿以前的“点对点”模式，对接一家医院仅结算系统改造就达10-30万元。

医院的风险顾虑

医院对于接入商保结算体系兴趣不大。数据开放有风险，直赔实时扣费相当于医院先行垫付商保部分。而且头部医院不缺患者，主动介入意愿小，二级医院相对更有吸引患者的愿望。

规模与口碑的制约

在“保司-医院”模式下，医院通常只选一家保司合作，制约了直赔规模，增加保司进院门槛，造成口碑分化。目前我国商业健康险主要“事后报销”，直赔未形成规模效应。

“上海模式”的创新与成效

运作流程与创新点

“上海模式”下，商保客户先开通授权。就诊后数据传至医保端，医保试算后推送至直赔平台，平台再推送至保司，保司理赔试算反馈至医院。其创新在于医保部门牵头，实现医保数据开放，保司不再逐一对接医院改造接口。

多方共赢的成效

自7月测试运营，成效初显。商保客户理赔便捷，保司成本降低，试点医院能满足不同患者直奖诉求，医保部门挖掘数据价值，金融监管部门解决医院垫付顾虑。但刚启动，还需稳步开展。

医保商保直赔的未来发展

健康险产品的适配

直赔改变了理赔逻辑，可能使健康险赔付率升高，部分产品难以开通直赔。目前保司倾向让理赔规则简单、赔付率可控的产品接入。而且具备强大实时理算与自动化审核能力的保司少，扩展受益人群是个漫长过程。

服务功能的拓展

未来要进一步发展，如在商保出险用户全链服务中引入“药直付”，直赔场景进入药房，探索组合支付服务功能等。

数据共享的意义与挑战

保司呼吁商保、医保和医疗数据共享，有助于获取疾病人群“画像”、实现“医生教育”、减少创新药使用顾虑。但我国商业健康险体量小，要实现这些目标还有很长的路要走。

上海医保商保直赔服务目前覆盖哪些医院？

目前上海已有瑞金医院、华山医院等12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，按规划会逐步覆盖全市二三级医院。

为什么过去医院对商保进院缺乏兴趣？

因为建立商保支付体系成本高，有数据外泄风险，而且头部医院患者多，商保带来的患者量不确定，还存在先行垫付等问题。

“上海模式”中保司的成本有何变化？

在“上海模式”下，保司不需要和医院一一对接改造接口，只需付出保交所系统开发维护和使用流量成本，成本大大降低。

直赔服务对商业健康险赔付率有何影响？

直赔可能使单个商保客户理赔次数增加，健康险产品赔付率可能升高，所以目前保司会谨慎选择接入直赔服务的产品。

未来医保商保直赔服务还会有哪些拓展？

可能会引入“药直付”、直赔场景进入药房、探索组合支付服务功能等。

我国商业健康险发展现状如何？

我国商业健康险支出占卫生总费用比重仅约5%，远低于全球平均水平，虽上海发展增速快，但整体保费规模低于北京，距离官方目标还有差距。